Solicitud de alta en el programa AscendisCare Iberia ¿Es usted paciente o profesional sanitario? * paciente profesional sanitario Nombre * Apellidos * Edad * Dirección * C.P * Ciudad * País * Teléfono de contacto 1 * Teléfono de contacto 2 Email Horario preferido para comunicarnos Mañana (9-13h) Tarde (13-17h) He leído y acepto la política de privacidad He leído y acepto la política de privacidad (HCP) * ¿Da su consentimiento explícito para la recopilacióny el tratamiento de sus datos personales, incluidossus datos de salud, de conformidad con el Aviso de Privacidad y para los fines descritos en el mismo, enrelación con el programa de apoyo al paciente? ¿Da su consentimiento explícito para la recopilacióny el tratamiento de sus datos personales, incluidossus datos de salud, de conformidad con el Aviso de Privacidad y para los fines descritos en el mismo, enrelación con el programa de apoyo al paciente? * ¿Consiente que se comunique su participación en elprograma a su médico responsable? ¿Consiente que se comunique su participación en elprograma a su médico responsable? * Si está de acuerdo, solo se compartirán sus datosde contacto para coordinar la atención. No se compartirá ningún dato de salud niinformación del tratamiento sin un consentimientoadicional.Enviar formulario